PTC Pabianice - strona oficjalna

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

PTC Pabianice

Sekcja Piłki Nożnej

Pabianice, dn. .....................2012r.
 

1. Dane osobowe: Imię i nazwisko:
 

2. Kontakt:
Adres zamieszkania / korespondencyjny:
Telefon:
e-mail:

3. Deklaracja finansowa:
Deklarowana kwota miesięczna:
Deklarowana kwota roczna:

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na umieszczenie mojego imienia i nzawiska na liście członków Klubu Fioletowych Serc na stronie internetowej fioletowi.com

* niepotrzebne skreślić

/podpis/

wypełnia klub PTC Pabianice

Pan(i)                    został(a) przyjęty(a) w poczet członków Klubu Fioletowych Serc i jest członkiem PTC Pabianice.

Nr legitymacji:                     Data przyjęcia:

/podpis i pieczęć osoby przyjmującej/